Delyras - priežastys ir patogenezė

Deliriumo priežastys

Deliriumo priežasties nustatymas grindžiamas gautų duomenų klinikine interpretacija. Pagrindinės sutrikimų kategorijos, kurias reikia atmesti, yra infekcijos, medžiagų apykaitos ir endokrininiai sutrikimai, traumos, mitybos ar egzogeniniai veiksniai, navikai, narkotikų ar piktnaudžiavimo medžiagomis poveikis. DSM-IV išskiria šias būklių, sukeliančių deliriumą, kategorijas: bendrosios ligos, intoksikacija ar abstinencija, daugelio etiologijų deliriumas, atsirandantis dėl kelių priežasčių. Dažniausiai deliriumo išsivystymas priklauso nuo daugelio provokuojančių veiksnių derinio. Ne visos deliriumo priežastys yra grįžtamos arba tampa žinomos.

Deliriumas dėl intoksikacijos ar psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo nutraukimo

Apsinuodijimo deliriumas diagnozuojamas, kai jis atsiranda dėl vaisto ar kitos cheminės medžiagos patekimo į organizmą. Gydymo tikslas – pašalinti medžiagą iš organizmo. Deliriumą sukelianti medžiaga gali būti nustatyta remiantis anamneze, fizine apžiūra arba laboratoriniais tyrimais, pavyzdžiui, toksikologiniu patikrinimu. Gali būti svarbu žinoti dažniausiai pasitaikančius intoksikacijos sindromus, nes tai leis atlikti tikslingesnius laboratorinius tyrimus, ypač įtraukiant papildomų veiksnių tyrimus į patikrinimo programą. Patarimų galima gauti vietiniame apsinuodijimų kontrolės centre, kuris turi reakcijų į dažniausiai pasitaikančius vaistus, chemines medžiagas ir augalus duomenų bazę. Nustačius įtariamą deliriumą sukeliantį veiksnį, galima pradėti tinkamą gydymą. Yra sukurti metodai, kaip gydyti tokių medžiagų kaip acetaminofenas, aspirinas, organiniai tirpikliai, etilenglikolis, opioidai, benzodiazepinai, barbitūratai ir anticholinerginiai vaistai perdozavimą. Gydytojas taip pat turėtų būti susipažinęs su dažniausiai piktnaudžiaujamomis medžiagomis, kurios gali sukelti deliriumą. Tai kokainas, fenciklidinas, heroinas, alkoholis, azoto suboksidas, spidas, marihuana ir ekstazis. Opioidų sukeltą delyrą galima gydyti naloksonu – opioidų receptorių antagonistu. Šio vaisto poveikis dažnai būna laikinas ir gali sukelti abstinencijos simptomus. Delyro ar intoksikacijos metu opioidų vartotojai turi didesnę riziką užsikrėsti ŽIV per bendras adatas ar lytinius santykius.

Benzodiazepinų intoksikacija taip pat gali sukelti delirumą. Be palaikomųjų priemonių, gydymas gali apimti benzodiazepinų receptorių antagonistą flumenesilį. Gydant benzodiazepinų, alkoholio ar opioidų perdozavimą, svarbu vengti abstinencijos simptomų, kurie patys gali sukelti delirumą. Gydymas turėtų apimti kontroliuojamą detoksikaciją, kad būtų išvengta delirumo pablogėjimo ar net mirties, kuri gali būti susijusi su abstinencijos simptomų atsiradimu.

Nutraukus alkoholio ir benzodiazepinų vartojimą, vaistas, sukėlęs delyrą, pakeičiamas benzodiazepinu, o dozė palaipsniui mažinama. Benzodiazepinų dozė turėtų būti padidinta iki tokio lygio, kad būtų išvengta autonominės nervų sistemos hiperaktyvumo. Be to, nutraukus alkoholio vartojimą, pacientui turėtų būti skiriamas tiaminas, folio rūgštis ir multivitaminai. Benzodiazepinų detoksikacija dažnai atliekama lėčiau nei alkoholio detoksikacija. Opioidų abstinencijos sindromas pasireiškia į gripą panašiais simptomais ir gali būti lydimas delyro. Tokiu atveju griebiamasi laipsniško opioidų vartojimo nutraukimo arba jų pakeitimo ilgai veikiančiu opioidu, pavyzdžiui, metadonu. Psichoaktyviųjų medžiagų priklausomybės gydymas taip pat apima nemedikamentines priemones. Pavyzdys yra Anoniminių alkoholikų ir Anoniminių narkomanų naudojama 12 žingsnių programa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Deliriumo patogenezė

Nors deliriumas pirmą kartą medicininėje literatūroje aprašytas mažiausiai prieš 2500 metų, šio sindromo patogenezė lieka neaiški, nors yra keletas teorijų apie jo kilmę.

Neurocheminiai pokyčiai

Kadangi cholinerginė sistema dalyvauja dėmesio, budrumo, atminties ir greitų akių judesių miego procesuose, jos aktyvumo sumažėjimas gali būti vienas iš deliriumo patogenezės veiksnių. Be to, įrodyta, kad anticholinerginiai vaistai silpnina atmintį ir koncentraciją bei gali sukelti deliriumą, nes jų kiekis serume padidėja deliriumo metu ir sumažėja jam išnykstant. Atropino skyrimas laboratoriniams gyvūnams sukelia elgesio ir EEG pokyčius, rodančius svarbų cholinerginės sistemos vaidmenį deliriumo išsivystyme. Anticholinerginių vaistų sukeltą kognityvinį sutrikimą gali palengvinti acetilcholinesterazės inhibitoriai – fizostigminas, donepezilas arba ENA-713.

Dopaminerginė sistema taip pat gali turėti įtakos deliriumo patogenezei. Neuroleptikai blokuoja dopaminerginės sistemos aktyvumą ir mažina deliriumo simptomus. Vaistai, stiprinantys dopaminerginį aktyvumą, pavyzdžiui, levodopa, bupropionas ir amantadinas, gali sukelti deliriumą kaip šalutinį poveikį. Hipoksija, kuri taip pat gali sukelti deliriumą, padidina ekstraląstelinį dopamino kiekį.

Smegenų skystyje somatostatino tipo reaktyvumo ir beta endorfino lygis pacientams, sergantiems deliriumu, buvo mažesnis nei sveikų to paties amžiaus asmenų. Šis baltymų koncentracijos sumažėjimas išliko ir kitais metais. Tačiau kadangi šie pacientai sirgo tam tikru demencijos laipsniu, šis veiksnys gali būti beta endorfino ir somatostatino lygio sumažėjimo smegenų skystyje priežastis.

Neuronų pažeidimas

Oksidacinio metabolizmo pokyčiai gali sukelti neuronų pažeidimus. Vienoje ataskaitoje teigiama, kad su delyru susiję EEG pokyčiai regresavo pacientams, kuriems pasireiškė hipoksija deguonies gydymo metu, pacientams, kuriems pasireiškė hipoglikemija po gliukozės vartojimo, ir pacientams, kuriems pasireiškė anemija po kraujo perpylimo. Vėlesni tyrimai tiesiogiai netyrė oksidacinio metabolizmo procesų delyre. Hipoksija ir hipoksemija sumažina acetilcholino sintezę ir išsiskyrimą, o tai gali paaiškinti oksidacinio metabolizmo pokyčių ryšį su delyru.

Glutamato perdavimo smegenyse pokyčiai gali sukelti apoptozę ir neuronų pažeidimus. Taigi, per didelis NMDA receptorių aktyvavimas sukelia ląstelių žūtį, o fenciklidinas gali sukelti delyrą, blokuodamas šiuos receptorius. Ketaminas, kuris taip pat blokuoja NMDA receptorius, veikia sąmonės lygį. Ateityje delyrui gydyti gali būti naudojami glutamato NMDA receptorių agonistai.

Kraujo ir smegenų barjero pažeidimas taip pat gali sukelti neuronų pažeidimą ir deliriumą. Interleukino-1 intraventrikulinis suleidimas eksperimentiniams gyvūnams sukėlė klinikinių ir EEG deliriumo apraiškų atsiradimą. Deliriumas dažnai pasireiškia pacientams, kuriems taikoma chemoterapija interleukinu-2, limfokinų aktyvuotomis žudikėmis ląstelėmis arba alfa interferonu. Deliriumo išsivystymo mechanizmas, manoma, yra susijęs su kapiliarų endotelio ir kraujo ir smegenų barjero pažeidimu.

Deliriumo išsivystymo mechanizmų, susijusių su kepenų encefalopatija, tyrimas gali padėti išsiaiškinti šios būklės patogenezę. Jie apima nemetabolizuoto amoniako kaupimąsi, netikrų neurotransmiterių gamybą, GABA receptorių aktyvaciją, smegenų metabolizmo ir Na+/K+/ATPazės aktyvumo pokyčius. Mangano nusėdimas baziniuose ganglijose, cinko trūkumas ir šlapalo ciklo fermentų aktyvumo pokyčiai taip pat gali turėti įtakos. Veiksmingiausias kepenų encefalopatijos gydymo būdas yra sustiprinti amoniako metabolizmą arba sumažinti jo gamybą.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]