Ryklės aktinomikozė

Ryklės aktinomikozė yra lėtinė infekcinė žmonių ir gyvūnų liga, kurią sukelia aktinomicetų (parazitinių spindulių grybų) patekimas į ryklę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ryklės aktinomikozės epidemiologija ir priežastys

Aktinomicetai yra plačiai paplitę gamtoje; jų pagrindinė buveinė yra dirvožemis ir augalai. Aktinomicetai savo struktūra panašios į bakterijas, tačiau sudaro ilgus šakotus siūlus, primenančius grybieną. Kai kurios aktinomicetų rūšys, įskaitant aerobus ir anaerobus, yra patogeniškos žmonėms ir gyvūnams. Aktinomikozė žmonėms yra gana reta. Vyrai šia liga serga 3–4 kartus dažniau. Įvairių autorių stebėjimai nesuteikia pagrindo laikyti aktinomikozę žemės ūkio darbuotojų profesine liga, nors kai kuriais atvejais liga atsiranda dėl egzogeninio aplinkoje laisvai gyvenančio aktinomiceto patekimo į organizmą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenezė ir patologinė anatomija

Pagrindinis infekcijos kelias yra endogeninis, kai ligą sukelia parazitinių savybių įgijęs patogenas, gyvenantis burnos ertmėje ir virškinamajame trakte. Aplink į audinį prasiskverbusį parazitą išsivysto specifinė infekcinė granuloma, kuriai būdingas ne tik irimas centrinėje jos dalyje, bet ir skaidulinio jungiamojo audinio susidarymas granuliaciniame audinyje. Dėl to susidaro aktinomikozei būdingas patomorfologinis elementas – aktinomikozinis mazgelis – drūza, kuriai būdingos vadinamosios ksantomatinės ląstelės, t. y. jungiamojo audinio ląstelės, prisotintos mažais cholesterolio esterių lašeliais, kurie suteikia geltoną (ksantomatinę) spalvą ląstelėms, kuriose jie kaupiasi. Aktinomicetai gali plisti organizme kontaktiniu, limfogeniniu, hematogeniniu būdu ir dažniausiai nusėsti puriame jungiamajame audinyje.

Ryklės aktinomikozės simptomai

Inkubacinis periodas vidutiniškai trunka 2–3 savaites nuo aktinomiceto patekimo momento. Ilgo, net kelerių metų inkubacinio periodo atvejai nėra reti. Bendra paciento būklė pradinėje ligos stadijoje mažai kinta. Kūno temperatūra yra subfebrilinė. Sergant ilgalaikėmis aktinomikozės formomis, kūno temperatūra gali išlikti normali.

Aktinomikozė gali pažeisti visus organus ir audinius, tačiau dažniausiai pažeidžiama veido ir žandikaulių sritis (5 %). Tai paaiškinama tuo, kad patogeninės aktinomicetų rūšys yra nuolatiniai burnos ertmės gyventojai. Kaip pažymėjo D. P. Grinevas ir R. I. Baranova (1976), jų randama dantų apnašose, patologiškai pakitusiose dantenų kišenėse, šaknų kanaluose su negyva pulpa. Dažniausiai pacientas kreipiasi į odontologą skundžiasi infiltratais ir fistulėmis veido ir žandikaulių srityje, iš kurių išsiskiria pūliai, kuriuose yra daug būgnų. Infiltratai yra šiek tiek skausmingi, nejudrūs, susilieję su aplinkiniais audiniais.

Pradinis šios ligos laikotarpis dažnai nepastebimas, nes jis nėra lydimas skausmo ir tęsiasi nepakilus kūno temperatūrai. Dažnai pirmasis veido ir žandikaulių srities aktinomikozės išsivystymo simptomas yra negalėjimas laisvai atverti burnos, kurį sukelia smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ir gretimų kramtomųjų raumenų dalių uždegiminė kontraktūra (de Kerveno simptomas). Taip yra todėl, kad didelė dalis patogeno prasiskverbia pro gleivinę, dengiantį nepilnai išdygusį apatinį 8-ąjį dantį, taip pat į krūminių dantų šaknų audinius su negyva minkštimu (laiku atliekamos dantų sanitarijos, šaknų šalinimo, periodontito gydymo svarba!). Aktinomiceto pažeidimas gali išplisti į kramtomąjį raumenį, kuris taip pat yra trizmo priežastis. Kai procesas persikelia į apatinio žandikaulio šakos vidinį paviršių, trizmas smarkiai sustiprėja, atsiranda sunkumas ir skausmingas rijimas, aštrus skausmas spaudžiant liežuvį, jo judrumo apribojimas, taigi ir kramtymas bei maisto kamuoliuko judėjimas burnos ertmėje, sutrinka artikuliacija.

Tolesnei proceso raidai būdingas žymus (sumedėjęs) cianotiško infiltrato tankio, neturinčio aiškių ribų, vystymasis kampo srityje ir apatinio žandikaulio kūno užpakalinėse dalyse, o proceso lokalizacijoje burnoje – alveolinėje ataugoje, skruosto vidiniame paviršiuje, liežuvio srityje ir kt., atsiradimas. Palaipsniui atskiros infiltrato sritys iškyla „patinimų“ pavidalu virš aplinkinių audinių (odos ar gleivinės), kuriuose atsiveria suminkštėjimo židiniai, primenantys mažus abscesus. Tokio darinio atsiradimas gomurio lanko srityje arba pilvaplėvės srityje gali imituoti vangų pilvaplėvės abscesą. Oda virš infiltrato susitraukia į raukšlę, parausta, o kai kuriose vietose tampa rausvai cianotiška, kas būdinga aktinomikoziniam infiltratui stadijoje prieš fistulės susidarymą. Tolesnis odos plonėjimas ir plyšimas sukelia fistulės susidarymą, per kurią išsiskiria nedidelis kiekis klampaus pūlio. Kartu su audinių tirpimu minkštėjimo židinių periferijoje vyksta sklerozės procesas, dėl kurio ant odos susidaro būdingos volelio formos raukšlės su keliomis fistulinėmis ištraukomis. Dažnai dėl antrinės infekcijos aplinkiniuose audiniuose išsivysto bakteriniai abscesai ir flegmonos, kuriems reikalinga chirurginė intervencija, tačiau tai tik simptominis gydymas, nes absceso ištuštinimas nepašalina uždegiminio proceso: infiltratas visiškai neišnyksta ir po kelių dienų vėl padidėja, o visas aktinomikotinis procesas atnaujinamas.

Patomorfologinės aktinomikozės apraiškos burnos ertmėje iš esmės nesiskiria nuo odos pažeidimų, tačiau burnos ir ryklės procesas sukelia pacientui neišmatuojamai daugiau kančių, nes kalbame apie burnos ertmės gleivinės, liežuvio, ryklės, kurioje gausu jautrių nervų, pažeidimus, be to, labai judrius organus, kurie atlieka svarbų fiziologinį vaidmenį užtikrinant tiek kvėpavimo, tiek kramtymo ir virškinimo funkcijas.

Liežuvio aktinomikozė pacientui yra skausmingiausia ir dažnai tampa tolesnio proceso progresavimo ryklės ir stemplės kryptimi šaltiniu. Liežuvio storyje atsiranda vienas ar keli tankūs infiltratai, suteikiantys jam standumo ir atimantys judrumą bei galimybę savavališkai keisti formą (pavyzdžiui, sulankstyti į vamzdelį). Labai greitai infiltrato storyje atsiranda minkštėjimo zona su gleivinės plonėjimu ir fistulės susidarymu. Gydymo taktika šiuo atveju susideda iš chirurginio absceso atidarymo minkštėjimo fazėje prieš jo atidarymą, tačiau tai nesukelia greito gijimo, kuris stebimas esant vulgariam liežuvio abscesui ar flegmonai: procesas baigiasi lėtu randėjimu ir dažnai antrinėmis bakterinėmis komplikacijomis.

Pirminė ryklės aktinomikozė nepasireiškia, bet yra arba veido ir žandikaulių srities, arba liežuvio aktinomikozės pasekmė. Infiltrato lokalizacija ryklės užpakalinėje sienelėje, minkštajame gomuryje ir gomurio lankuose yra retas reiškinys, tačiau jam atsiradus, priklausomai nuo anatominio darinio, ant kurio atsirado šis infiltratas, struktūros, klinikinis vaizdas atrodo kitaip. Pavyzdžiui, kai infiltratai atsiranda ryklės užpakalinėje sienelėje, patogenas gali prasiskverbti į giliąsias ryklės dalis ir pažeisti ne tik minkštuosius audinius, bet, pasiekęs slankstelių kūnus, taip pat pažeisti kaulinį audinį; arba, prasiskverbęs į gerklų dalį, išplisti į stemplės arba gerklų prieangio sieneles, sukeldamas čia atitinkamus destruktyvius pažeidimus.

Sergant aktinomikoze, be vietinio proceso, galimi metastaziniai smegenų, plaučių, pilvo organų pažeidimai, o ilgai trunkant ligai, gali išsivystyti vidaus organų amiloidozė – baltymų distrofijos forma, kai organuose ir audiniuose nusėda (arba susidaro) nenormalus baltymas – amiloidas.

Kaip atpažinti ryklės aktinomikozę?

Diagnozė nustatoma remiantis tipiniais klinikiniais duomenimis (medėjantis melsvas infiltratas, minkštėjančių patinimų susidarymas jame, odos suplonėjimas ir fistulės, išskiriančios klampų pūlį, susidarymas ant kiekvieno patinimo). Galutinė diagnozė nustatoma remiantis pūlingo turinio, kuriame randamos aktinomikozei būdingos drūzos, mikroskopiniu tyrimu. Taip pat naudojama diagnostinė odos alerginė reakcija su aktinolizatu, biopsija. Kiti tyrimo metodai priklauso nuo patologinio proceso formos ir anatominės lokalizacijos (parenchiminių organų doplerografija, kaulų darinių rentgenografija, KT ir MRT).

Ryklės aktinomikozės gydymas

Ryklės aktinomikozės gydymas paprastai būna sudėtingas. Jis apima chirurginius metodus, specifinio imuniteto stiprinimo metodus naudojant aktinolizatą ar kitus nespecifinius imunomoduliatorius, stimuliuojančią ir stiprinamąją terapiją. Kompleksiniame gydyme naudojami jodo preparatai (kalio jodidas), penicilinų grupės antibiotikai (benzilpenicilinas, fenoksimetilpentanas), antimikrobinių medžiagų deriniai (kotrimoksazolas), tetraciklinai (doksiciklinas, metaciklinas), desensibilizuojantys vaistai, fizioterapiniai metodai, įskaitant vietinę rentgeno terapiją, diatermokoaguliaciją, galvanokauteriją. Chirurginės intervencijos apimtis ir pobūdis sergant aktinomikoze priklauso nuo ligos formos, jos židinių lokalizacijos ir dėl to atsirandančių gyvybei pavojingų antrinių pūlingų ir septinių komplikacijų.

Kaip išvengti ryklės aktinomikozės?

Profilaktika apima burnos ertmės sanitarijos, pūlingos infekcijos židinių šalinimo ir organizmo atsparumo didinimo priemones. Aktinomikozės profilaktikai ypač svarbu naudoti respiratorius atliekant „dulkėtus“ žemės ūkio darbus šieno sandėliuose, elevatoriuose ir kt.

Kokia yra ryklės aktinomikozės prognozė?

Paprastai gyvenimo prognozė sergant veido ir žandikaulių lokalizacijos aktinomikoze yra palanki. Prognozė tampa rimta, kai infiltratai atsiranda gerklų įėjimo srityje, šalia pagrindinių kraujagyslių, kai pažeidžiami gyvybiškai svarbūs vidaus organai.