Ligoninės įgimta pneumonija

Intrahospitalinė pneumonija išsivysto mažiausiai 48 valandas po hospitalizavimo. Dažniausiai pasitaikantys patogenai yra gramneigiamieji bacilai ir Staphylococcus aureus; vaistams atsparūs mikroorganizmai yra didelė problema. Priežastys yra tokios pačios kaip ir bendruomenėje įgytos pneumonijos, tačiau ventinduotiems pacientams pneumonija taip pat gali būti susijusi su oksigenacijos pablogėjimu ir trachėjos sekrecijos padidėjimu. Diagnozė įtariama remiantis klinikinėmis apraiškomis ir krūtinės ląstos rentgeno spinduliais, ir tai patvirtina bakteriologinis kraujo ar mėginių, paimtų iš apatinių kvėpavimo takų, tyrimas bronchoskopija. Gydymas atliekamas su antibiotikais. Ligoninės nosocominė pneumonija yra nepalanki prognozė, iš dalies dėl to, kad kartu yra patologija.

[1], [2], [3], [4]

Priežastys nosokominė pneumonija

Dažniausias nosocominės pneumonijos priežastys yra bakterijų, kolonizavusių ryklės ir viršutinių kvėpavimo takų kolonas, mikroįmpiracija kritiškai sergantiems pacientams.

Patogenai ir jų pasipriešinimo antibiotikams diapazonas skiriasi įvairiose institucijose ir per trumpą laiką (pavyzdžiui, kas mėnesį) gali skirtis vienoje institucijoje. Apskritai, svarbiausia patogenas yra Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), kuri dažniausiai pasireiškia pneumonijos įsigijo intensyvios terapijos ir pacientams, sergantiems cistine fibroze, neutropenija, pradžioje AIDS ir bronchektazinę. Kitus svarbius organizmai - Gram-neigiamas žarnyno floros (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) ir jautrus ir meticilinui atsparios Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, ir Haemophilus influenzae yra daugiau bendro, kai pneumonija vystosi per 4-7 dienas po hospitalizavimo ir žarnyno gram-neigiamas organizmų didinant zondą trukmę.

Ankstesnis gydymas antibiotikais labai padidina polimikrobinės infekcijos, atsparių organizmų, ypač meticilinui atsparių Staphylococcus aureus ir Pseudomonas infekcijos, tikimybę. Atsparių organizmų infekcija žymiai padidina mirtingumą ir apsunkina ligos eigą.

Didelės dozės turinčios gliukokortikoidai padidina Legionella ir Pseudomonas infekcijos riziką.

[5], [6], [7], [8], [9]

Rizikos veiksniai

Endotrachealinė intubacija su dirbtiniu ventiliacija yra didžiausia bendra rizika; su plaučių uždegimu susijusi pneumonija yra daugiau kaip 85% visų atvejų, pneumonija pasireiškia 17-23% pacientų, sergančių ventiliatoriumi. Endotrachėjinis Intubacja suteikia apsaugą kvėpavimo takus, kosulys ir susilpnina mucociliary klirensą ir palengvina sekrecijos microaspiration apvaisinimo bakterijos, kurios kaupiasi virš pripūstos rankogalių į trachėjos vamzdelį. Be to, bakterijos susidaro ant biotechnologijos ir jos viduje, o tai apsaugo juos nuo antibiotikų ir imuniteto.

Nepriklausančiose intubuotiems pacientams, rizikos veiksniai yra prieš gydymą antibiotikais, aukštos skrandžio pH (dėl profilaktiniam gydymui opos dėl streso) ir kartu širdies, plaučių, kepenų, ir inkstų nepakankamumas. Pagrindiniai pooperacinės pneumonijos rizikos veiksniai yra amžius nuo 70 metų, chirurginė intervencija į pilvo ar krūtinės ląstą ir priklausomas funkcinis būklė.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Simptomai nosokominė pneumonija

Paprastai hospitalinės pneumonijos simptomai neintubuotuose pacientuose yra tokie patys kaip ir komplikuotos pneumonijos atvejai. Hospitalinė pneumonija kritiškai sunki, mechaniškai vėdinamose pacientams dažniau sukelia karščiavimą ir padidėjęs kvėpavimo dažnį ir / ar širdies susitraukimų dažnis arba kvėpavimo rodikliai iz¬menenie tipo priartinimo pūlingų ar pažeidimo hipoksemija. Neinfekcinės plaučių funkcijos pablogėjimo priežastys, pvz., Ūminis kvėpavimo distreso sindromas (ARDS), pneumotoraksas ir plaučių edema neturėtų būti įtraukiami.

Formos

Hospitalinė pneumonija, susijusių plaučių uždegimas, pooperacinė pneumonija ir plaučių uždegimo, kuri projektuoja pacientams be mechaninio vėdinimo, tačiau į ligoninę į vidutinio sunkumo būklės iki sunkaus.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Komplikacijos ir pasekmės

Mirtingumas, susijęs su hospitalinės pneumonijos sukeltos gramneigiamų infekcija, maždaug 25-50%, nepaisant to, kad veiksmingų antibiotikų prieinamumą. Neaišku, ar mirtis yra pati pagrindinė liga ar pneumonija. Mirtingumo rizika moterims yra didesnė. Mirtingumas nuo plaučių uždegimo, kurį sukelia Staphylococcus aureus, nuo 10 iki 40%, iš dalies dėl to, kad gretutinių ligų sunkumo (t.y., ventiliacijai, pagyvenusių, vėžio chemoterapija, reikia, lėtinės plaučių liga).

[22], [23], [24], [25]

Diagnostika nosokominė pneumonija

Diagnozė yra netobula. Beveik įgyta pneumonija dažnai įtariama remiantis nauju įsiskverbti išvaizdą krūtinės rentgenograma ar leukocitozė. Tačiau jokių hospitalinių pneumonija, ženklų ar radiologinių išvadų simptomai nėra jautrus arba specifinis diagnozės, nes simptomai gali būti sukeltas atelektazės, plaučių embolija ar plaučių edema ir gali būti dalis klinikinio vaizdo ARDS. Tikslingumas Gramo būdu, skreplių ir biologiniai tyrimai endotrachėjinis aspiratų yra abejotinas, nes mėginiai dažnai užteršti bakterijomis, kurios yra arba kolonizacijos ar patogeninių, kad teigiamas kultūra nebūtinai reiškia etiologinį vaidmenį izoliuotas mikroorganizmų. Bronchoskopijos išskyros tvora iš apatinių kvėpavimo takų, tikriausiai suteikia tvirtesnę mėginį, tačiau šio metodo efektyvumas yra prieštaringas. Uždegiminių mediatorių į bronchoalveolinio dializės skysčio tyrimas gali vaidinti svarbų vaidmenį ateityje diagnozę; pvz to, tirpaus atkabinimo receptoriaus koncentraciją, išreikštą mieloidinių ląstelių (tai baltymas yra išreikšta imuninių ląstelių infekcijos metu) didesnis nei 5 pg / ml gali padėti atskirti bakterinių ir grybelinių pneumonija nuo ne-infekcinių priežasčių klinikinių ir radiologinių pokyčių pacientams atliekama mechaninė ventiliacija. Tačiau šis požiūris reikalauja tolesnio tyrimo, o tik konstatavimas, kad patikimai identifikuoja ir pneumonija, ir sukelti jį į mikroorganizmų kultūros yra kvėpavimo takų patogenas, išskirtas iš kraujo ar pleuros skysčio.

[26], [27]

Gydymas nosokominė pneumonija

Kai kuriems pacientams pneumonijos rizikos indeksas toks mažas, kad reikia ieškoti alternatyvios diagnozės. Nepaisant to, nosocominės pneumonijos gydymas atliekamas su antibiotikais, kurie yra pasirinkti empiriškai, atsižvelgiant į tam tikrų rizikos veiksnių paciento ir sąlygų suvokimo pobūdį.

Nekontroliuojamas antibiotikų naudojimas yra pagrindinė atsparumo antimikrobinėms medžiagoms priežastis. Todėl gydymas gali prasidėti nuo daugelio vaistų, kuriuos pakeičia labiausiai specifinis vaistas, veiksmingas prieš kultūrą identifikuotus mikroorganizmus, paskyrimą. Alternatyvios strategijos apriboti pasipriešinimą, kuris nėra įrodytas veikla apima antibiotikų nutraukti po 72 valandų pacientams, kurių parametrai plaučių infekcijos sumažėjo iki mažiau nei 6, ir reguliariai kintančių empiriškai nustatytais antibiotikų (pvz 3-6 mėnesių).

Inocialiniai antibiotikai

Yra daug režimų, tačiau visi turėtų apimti antibiotikus, kurie apima atsparius gramneigiamus ir gramteigiamus mikroorganizmus. Pasirinkimas yra karbapenemais (imipenemo-cilastatinas vnugrivenno 500 mg kas 6 valandas arba turi 1-2 g meropenemo į veną kas 8 valandų), monobaktamų (aztreonamo 1-2 g į veną kas 8 valandas) arba antipsevdomonadnye beta-laktamo, (3 g Antimicrobials Antimikrobinės intraveniniu būdu su arba be klavulano rūgšties kas 4 valandas, 3 g piperacilino į veną kartu su arba be tazobaktamo kas 4-6 valandas, 2 g ceftazidimui į veną kas 8 valandas, arba 1-2 g cefepime kas 12 valandų), priskirtas atskirai arba kartu su aminoglikozidu (gentamicino arba tobramicino 1,7 mg / kg į veną kas 8 valandas arba 5-6 mg / kg kūno svorio vieną kartą per parą ir ir amikacino 15 mg / kg kas 24 val) ir / arba atsparumo vankomicinui 1 g kas 12 h. Linezolidas gali būti naudojamas tam tikrų plaučių infekcijos, įskaitant meticilinui atsparios Staphylococcus aureus (MRSA), ypač tiems pacientams, kurie negali būti priskirtos vankomicinui. Daptomicino negalima vartoti plaučių infekcijoms gydyti.

Prevencija

Neinvazinė ventiliacija su pastoviu teigiamu slėgio kvėpavimo takuose (CPAP) arba biurovnevoe teigiamo slėgio kvėpavimo takuose (BiPAP) apsaugo sutrikimus kvėpavimo takų apsaugą, kuri atsiranda, kai endotrachėjinis intubacija ir pašalina intubacijos kai kuriems pacientams reikia. Pusiau vertikalioje arba vertikalioje padėtyje sumažėja aspiracijos ir pneumonijos pavojus, palyginti su įpjauta pozicija.

Nuolatinis pogumbio sekrecijos aspiracija per specialų intubavimo vamzdelį, pritvirtintą prie aspiratoriaus, greičiausiai sumažina aspiracijos riziką.

Atrankinis nukenksminimo burnos ir ryklės ar visą virškinimo trakto (vietos formų gentamicino, kolistinui ir vankomicinu grietinėlės naudojimas) (naudojant polimiksiną, aminoglikozidą arba chinolonų ir / arba nistatinas arba amfotericino B), matyt, taip pat veiksmingai, nors ji gali padidinti kolonizacijos rizikos atsparių organizmų.

Ligoninės įgytą pneumoniją užkerta kelią stebint kultūrą ir įprastai keičiamas vėdinimo kilpas arba endotrakhezines vamzdelius.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]